《经济学动态》2012年第5期
——2012年度约翰·贝茨·克拉克奖得主学术贡献评介
高红贵 王文胜 陈 燕
内容提要：2012年度约翰·贝茨·克拉克奖得主埃米·芬克尔斯坦是卫生经济学领域的著名学者，她的理论贡献在于三个相互关联的方面：一是关于保险市场信息不对称的存在性的实证研究；二是保险市场信息不对称与福利损失的实证研究；三是关于公共干预对医疗市场和社会福利的影响的实证研究。本文通过对芬克尔斯坦一系列论文进行梳理，从这三个方面对其学术思想做出评介。
关键词：克拉克奖 埃米·芬克尔斯坦 卫生经济学 信息不对称 医疗保险
2012 年度约翰·贝茨·克拉克奖已尘埃落地，麻省理工学院经济学教授埃米·芬克尔斯坦（Amy Finkelstein）荣获该殊荣。芬克尔斯坦现年38岁。她于1995年在哈佛大学获最高荣誉的文学士学位（AB summa cum laude），1997年作为马歇尔学者在牛津大学获研究性硕士学位，并获得牛津大学1997年的最佳论文奖，2001年在麻省理工学院获经济学博士学位。2005年成为麻省理工学院教员，并于2008年晋升为教授，同年荣获年轻女性经济学家杰出研究奖——伊莱恩·贝内特研究奖（Elaine Bennett Research Prize）。
芬克尔斯坦是卫生经济学领域的著名学者。她长期关注于医疗保险市场由于信息不对称所造成的市场失灵现象，并进行了大量令人信服的实证研究，她的主要学术贡献在于发展了信息不对称理论，并在卫生保险市场的研究上得到成功的验证和应用，其理论清晰地揭示了信息不对称、公共干预与社会福利三者之间的关系。她的理论贡献主要体现在三个相互关联的方面：（1）关于保险市场信息不对称的存在性的实证研究。她的研究成果表明，保险市场存在信息不对称，但由于私人信息的多维度，市场均衡可能无法显示逆向选择和信息不对称的存在。（2）保险市场信息不对称与福利损失的实证研究。这方面的研究开创性地估计了信息不对称造成的福利损失规模。（3）关于公共干预对医疗市场和社会福利的影响的实证研究。这方面的研究表明，恰当的公共干预能促进社会福利的提升，但是不恰当的公共干预可能恶化社会福利，在卫生政策设计时，要对卫生政策的静态和动态影响做出全面的评估。
一、信息不对称及其存在性
（一）私人信息的多个维度
传统的信息不对称理论强调信息不对称是影响保险市场运行效率的最重要因素。信息的事先不对称会导致逆向选择，在标准的逆向选择模型中，私人信息是一维异质性的，即认为投保人只有在风险类型上是不同的。基于一维异质性模型的大量实证研究出现两种完全不同的结论，一种研究结论与标准理论相符，显示投保人的承保范围与风险利用是正相关的，即保险市场存在逆向选择；另一种研究结论推翻了标准理论的结论，显示投保人的承保范围与风险利用不相关，即认为没有证据表明保险市场存在逆向选择。
在一些学者对信息不对称的研究中，私人信息的维度开始进入人们的视野，他们认为，投保人的私人信息是多维异质性的，除了风险类型不同，还存在风险偏好的不同。 在《私人信息及其对市场均衡的影响：对长期医疗保险新的实证研究》（Finkelstein & McGarry，2003）、《私人信息的多维度：长期医疗保险市场的实证研究》（Finkelstein & McGarry, 2006）以及《保险市场中的逆向选择：英国养老金市场投保人的实证研究》（Finkelstein & Poterba，2004）等论文中，芬克尔斯坦及其合作者认为，在私人信息的多个维度中，风险类型决定了承保范围和风险利用是正相关的，即一个高风险类型的投保人会选择更高的保险额、更多的保险品种，并且他也更容易出现风险；而风险偏好决定了承保范围和风险利用是负相关的，即一个高风险规避的人会选择更高的保险额和更多的保险品种，但他不容易出现风险。这意味着风险偏好能抵消风险类型造成的承保范围与风险利用之间的正相关关系，结果可能出现一个既是高风险类型又是高风险偏好的投保人，其承保范围与风险利用之间不存在相关关系。这说明，在信息不对称条件下，保险市场承保范围与风险利用之间的关系可以是正相关，也可以是负相关，还可以是零相关。这也说明，即使保险市场承保范围与风险利用之间不存在正相关关系，由于信息不对称的存在，其市场均衡也是低效率的。
从逆向选择的角度看，投保人的风险类型与其逆向选择行为正相关，而投保人的风险偏好与逆向选择行为负相关，如果一个投保人既是高风险类型、又是高风险偏好类型，这种私人信息的多维异质性及其对投保人的逆向选择产生了相互抵消的作用，其结果是市场均衡下逆向选择看起来可能存在，也可能不存在。如果不考虑风险偏好，则使用不同的数据、在不同的保险市场有可能会得出不同的结论。这些研究建设性地解释了传统的基于一维异质信息不对称研究出现大相径庭的结论的原因，也为信息不对称广泛存在于各类保险市场提供了理论基础。
（二）信息不对称的存在性检验
在传统标准检验中，信息不对称的存在性检验即验证承保范围与风险利用是否存在相关性，如果存在相关性，则说明该市场存在信息不对称，芬克尔斯坦将此称为“正相关性”假说。而芬克尔斯坦及其合作者的工作是证实即使这种“正相关性”不存在，市场中的不对称信息也是存在的。
在《私人信息及其对市场均衡的影响》（Finkelstein & Kathleen，2003）一文中，芬克尔斯坦及其合作者对长期医疗保险市场的信息结构进行了实证分析，她得出了两个有意义的结论：一是投保人具有一定的风险利用预测能力，二是投保人隐藏了关于自己风险类型的信息。这为长期医疗保险市场存在信息不对称提供了证据。
在《私人信息的多维度》（Finkelstein & Kathleen,2006）一文中，芬克尔斯坦及其合作者提供了令人信服的证据，说明在长期的医疗保险市场中存在多个维度的私人信息，而有些信息，如投保人的风险偏好和健康水平是保险公司无法观察到的，这是信息不对称存在的技术根源。芬克尔斯坦指出，可用替代的方法检验保险市场中信息不对称的存在性，即给定保险公司所使用的信息集，如果投保人的信息特征与承保范围、风险利用之间都存在相关关系，不管是正相关还是负相关，就说明存在信息不对称。
造成信息不对称的原因不但可能由于私人信息不可观察，还可能来源于私人信息“可观察但未使用”。在《利用“可观察但未使用”检验逆向选择》（Finkelstein & Poterba，2006）一文中，芬克尔斯坦及其合作者通过对英国养老金市场的研究发现，不涉及到观察成本问题，保险公司或许可以很容易搜集到投保人的一些私人信息，或者已经搜集到了这些信息，但他们往往不使用这些可观察的信息进行保险定价，结果造成逆向选择。保险公司为什么不使用可观察到的私人信息呢？芬克尔斯坦等认为有以下原因：一是保险公司认为这些信息无助于改善赔偿损失，但事实并非如此；二是采用例如居住地这样可预报的信息类型定价，可能会导致投保人改换邮件地址或迁往有利的地方，从而化解了差异定价的努力；三是某类私人信息需要投入较大成本才能搜集到，并且这类信息对判断客户的优劣很重要，为了防止竞争对手了解其定价结构，在制定定价规则时“搭便车”，结果此类信息不能以明文的规则出现，这虽然会导致定价错误，但有利于竞争；四是使用某类私人信息定价会引发较大的公共关系成本，如采用邮政编码定价会造成“邮政编码歧视”，引起公众负面反应。
在《保险市场中的逆向选择》（Finkelstein & Poterba，2004）一文中，芬克尔斯坦及其合作者认为，信息不对称不但影响保险的数量，还会影响保险合约的形式。即在检验逆向选择时，解释保险合约的多个维度同样重要。写作该文的动机来源于她观察到养老金市场在实践上规模有限，这与生命周期模型不一致，该模型认为可利用养老金市场提高大多数家庭的福利水平，因为该市场可以让他们购买保险以防止他们最终耗尽他们的资源。这个悖论的一个解释可能是市场存在逆向选择：只有那些期望活更长时间的人才会购买养老金，因此，对养老金购买者公平的保险策略在那些处于平均道德水平的人看来毫无吸引力。为了验证这一假说，芬克尔斯坦及其合作者研究了在一家大型英国保险公司购买保险策略超过20年的所有承保人的数据，研究结果表明，逆向选择在购买养老金行为中发挥着潜在的重要作用，养老金市场这种特点可能潜在地解释了为什么其市场规模有限。结果同时表明，比起简单地做出买还是不买的决定，选择是微妙的——它也会包括对养老金策略的详细属性的选择。
二、信息不对称的福利效应
（一）利用风险和偏好的联合贡献估算福利损失
对信息不对称的传统实证研究主要集中在保险市场中是否存在逆向选择的问题上，而学者们对由信息不对称所引起的福利损失方面的实证研究却鲜有涉及。芬克尔斯坦及合作者在《最优干预与信息不对称的福利损失：英国养老金市场的实证研究》（Einav, Finkelstein & Schrimpf，2009）一文中在此领域迈出了开创性的第一步。他们建立了一个养老金合约选择模型，得到投保人（不可观察的）风险和偏好的联合贡献参数值，根据该值和合约选择模型计算均衡保险配置下的福利水平，然后以对称信息作为最优基准，通过比较信息不对称和最优基准两种均衡保险配置下的福利水平差异，得到信息不对称造成的福利损失。通过对英国养老金市场的实证研究进行估算，由于信息不对称造成的福利损失为每年12.7亿英磅，相当于每年养老保险金投资规模2%。福利损失的原因在于投保者投保年限相对于对称信息定价下投保年限发生了扭曲，根据他们的估算，不考虑偏好的不同，最优的保险年限应该为10年，而实际上只有3%的参保者购买了10年的保险。
传统理论认为，公共干预可以减少由于信息不对称的市场失灵所造成的福利损失。芬克尔斯坦及合作者的研究强调了政府干预的潜在收益和成本。在不考虑风险和偏好的联合贡献时，如果强制保险年限过低会造成社会福利损失，政府强制性提高保险年限可以提高社会福利，直到10年为最优强制年限，此时社会福利达到最大化。但如果考虑到投保人的风险和偏好的联合贡献，则高风险偏好的投保者受益于高的强制保险年限，而就社会总福利水平而言，政府干预的福利效应是不明朗的。
（二）利用价格变量估算福利损失
《利用价格变量估计保险市场的福利》（Einav, Finkelstein & Cullen,2010）一文的目的在于探索由于信息不对称造成的福利损失的量化方法，研究各种可替代的公共干预的福利效应。该文清楚地解释了如何估计在存在逆向选择时，与无效率定价相关的福利损失。芬克尔斯坦及其合作者认为，标准的消费者和生产者理论能够量化保险市场无效率定价所造成的福利损失，他们根据投保人对外生价格变量的内生反应来估计保险需求和保险成本，并巧妙地利用需求曲线、边际成本曲线、平均成本曲线来估计福利水平。然后，利用这些估计值计算与逆向选择有关的福利损失。
该文对美国铝业公司卫生保险的研究表明，由于信息不对称，公司雇员存在逆向选择行为，造成公司保险价格无效率，公司定价范围为384-659美元，根据估计，最低的有效率价格为264美元，因此，公司制定的最低价格高于有效率价格的45%。另外，该文估算出存在不对称信息时的均衡价格（无效率价格）高于有效率价格200美元，导致每人每年9.55美元的福利损失。
该文继续估计了各种公共干预的福利效应，为了达到有效配置，每份保险政府价格补贴的社会成本为45美元，大约为由此增加的社会福利9.55美元的5倍。如果政府强制推行最低标准，比如每份保险价格为最高价格659元，则福利成本达到逆向选择时均衡福利成本的3倍。此项研究表明，政府干预恶化了社会福利。但作者强调，本研究属于个案，并不代表其他人群、其他制度环境和其他保险市场也适合该结论。
三、公共干预与医疗保险市场
（一）公共干预的“挤出效应”
私人卫生保险市场规模为什么太小？在《公共保险和私人保险的相互作用：“医疗救助计划”与长期医疗保险市场》（Brown & Finkelstein，2009）和《“医疗救助计划”对私人长期医疗保险需求的挤出效应：对健康和退休调查的实证研究》（Brown, Coe & Finkelstein，2006）两篇论文中，芬克尔斯坦及其合作者揭示了“医疗救助计划”（Medicaid）对私人长期医疗保险市场的“挤出效应”。
“医疗救助计划”是根据家庭经济状况调查，对他们的参保资格进行严格的资产和收入测试，为低收入的个人及家庭提供医疗照顾的制度。由于“医疗救助计划”在制度安排上作为长期医疗保险的最终支付人的角色，私人保险计划的大部分保险金只是对“医疗救助计划”的简单替代，已经以别的方式由“医疗救助计划”提供了，因而“医疗救助计划”实际上对私人保险征收了一种“隐性税”，芬克尔斯坦及其合作者估计，对于中年男性（女性），私人保险中有60%（75%）的保险金是用不上的，已经以别的方式由“医疗救助计划”支付了。在这种情况下，即使私人保险市场价格合理，人们也不愿参加私人保险。结果“医疗救助计划”对长期私人保险市场形成很大的“挤出效应”。他们认为，为了发展私人保险市场，重新设计“医疗救助计划”是必要的。
（二）公共干预与医疗创新
上个世纪医药和医疗技术的快速发展的原因是什么？卫生政策在此过程中发挥了怎么的作用？在《卫生政策与技术变迁：疫苗产业的实证研究》（Finkelstein，2003）和《卫生政策的静态和动态效应：疫苗产业的实证研究》（Finkelstein，2004）两篇论文中，芬克尔斯坦选择疫苗产业，并从卫生政策角度做出了自己的分析。她的研究表明，政府作为疫苗需求的最主要影响因素，其卫生政策带来的需求刺激能引致相关疫苗投资。她估计需求刺激带来的引致投资占相关疾病全部后续的疫苗投资的70%，一种疫苗每年市场收入中1美元的增长带来5-6美分对该疫苗开发的额外投资。但是，这些变化只表现在开发过程的最后阶段——临床试验阶段，这说明这类投资活动主要表现为将现存技术的商业化，而不是开发基础性新技术。原因在于所有的卫生政策的主要目标是考虑如何提高对现存疫苗的利用，而不是鼓励开发新技术。但是芬克尔斯坦的研究表明，即使使用最保守的假设，在理论上，开发新技术潜在的动态卫生利益至少与提高现存技术的使用的静态卫生利益一样大，这说明鼓励新技术开发的卫生政策能够提高社会福利。这揭示了制定卫生政策既要考虑潜在的静态影响，还要考虑潜在的动态结果。
“美国社会安全法”于1965年修正时针对年满65岁及其以上适合于领取年金的老年人提供健康保险，而建立“医疗保险计划”（Medicare），其受益者主要是中低收入的老年人。“医疗保险计划”的实施，是美国历史上卫生保险承保范围一次最大的变化，其影响的复杂性也是空前的。那么它对医疗、医药技术创新的影响如何？以下两篇论文从两个方面进行了研究。
芬克尔斯坦在《卫生保险的聚合效应：“医疗保险计划”引入的实证研究》（Brown & Finkelstein，2004）一文中认为，“医疗保险计划”的引入，增加了医院部门的开支，这其中包括医院采用诸如心脏手术之类的新技术，采购新设备（新技术和新设备只是相对于医院而言，是市场上已经存在，但医院没有的技术和设备）。但作者也没有证据表明卫生政策促进了技术创新，只是猜想对现有技术的应用会提高相关技术创新的可能性。
一般猜想，“医疗保险计划”会增加老年人的药品开支，制药公司于是对药品市场的变化做出反应，改变其研发方向，引发技术创新。在《“医疗保险计划”引发药品创新？》（Acemoglu，Cutler，Finkelstein & Linn，2006）一文中，芬克尔斯坦及其合作者的研究表明，没有证据显示“医疗保险计划”对药品创新的方向起到主要调节作用。其原因在于，他们的证据显示，“医疗保险计划”并未增加老年人的药品市场规模，因而更不用说制药公司对此做出反应了。这与“医疗保险计划”的设计有关，“医疗保险计划”在此时只包括两个不同的计划。“医疗保险计划A”也称作“医院保险计划”，它主要支付住院费用；“医疗保险计划B”也称为“补充性医疗保险”，主要支付请医生的费用。此时，“医疗保险计划D”即“处方药保险”尚未发布，这两个计划都不包括药品的开支，因此引入“医疗保险计划”未增加药品市场规模是不足为奇的。
以上研究隐含了这样的结论，即由于现有的卫生政策并没有将医疗技术创新作为政策制定的目标之一，所以现有的卫生政策并没有在促进医疗技术创新方面发挥作用。
（三）公共干预与卫生福利
1.税收和价格补贴。1993年5月，加拿大魁北克省政府进行税收补贴改革，取消了原来针对由雇主提供的团体卫生保险的税收补贴，而其他省份没有改革，这为研究税收补贴与卫生福利的关系提供了很好的样本。《税收补贴对雇主提供的补充卫生保险的影响：对加拿大的实证研究》（Finkelstein, 2002）一文以此为切入点展开了研究。芬克尔斯坦的研究表明，取消税收补贴导致魁北克省个人（非团体）卫生保险市场比较小的增长，而雇主（团体）卫生保险市场相对较大幅度的缩小，非团体市场规模的增长只弥补了团体市场规模缩小的10%～15%，从而税收补贴改革造成魁北克省整个私人补充卫生保险市场大幅度地萎缩。并且这项改革对小企业影响大（20人以下企业下降19%～26%），对大企业影响小（500人以上企业只下降6%～7%）。研究表明，这项改革降低了社会福利。
2.最低标准。“差额医疗保险”（Medigap）是自愿性私人卫生保险，由私人保险公司贩卖，它可以补足“医疗保险计划”支付的不足部分。上世纪70年代末，美国少数州开始对非团体“差额医疗保险”计划实施最低标准，到上世纪80年代扩展到全美国。最低标准从3个大项18个小项规定了非团体保险计划提供的“医疗保险计划”差额的最低强制性标准。对自愿性私人卫生保险市场实施最低标准管制的影响在理论上是含糊不清的，《最低标准、保险管制与逆向选择：对“差额医疗保险”市场的实证研究》（Finkelstein, 2004）一文对此进行了探索。芬克尔斯坦的研究表明，“差额医疗保险”实施最低标准管制，引起承保范围长期下降，下降幅度达25%，造成卫生福利净损失。最低标准的目的在于纠正信息不对称造成的市场失灵，增加社会福利，但“差额医疗保险”市场的最低标准管制是失败的，它反而扩大了社会福利损失。芬克尔斯坦的建议是在放弃“差额医疗保险”的最低标准，取而代之的是扩大“医疗保险计划”的强制性承保范围需求。
3. “医疗保险计划”。1965年，“医疗保险计划”的实施，是美国历史上卫生保险承保范围一次最大的变化，引起了学术界对其影响的研究。根据广泛接受的，被称为黄金标准的“兰德经验”，卫生保险的扩张并不是卫生开支增长的重要原因，《卫生保险的聚合效应：“医疗保险计划”引入的实证研究》（Brown & Finkelstein，2004）一文对此进行了颠覆性的研究。
根据芬克尔斯坦的研究，在“医疗保险计划”实施的头10年，该计划极大刺激了医院的就医、就业和资本投入的增长，她估算头5年的医院开支规模至少是“兰德经验”估计的4倍，1965～1970年，该计划的引入可以解释实际就医开支（所有年龄段）增长的23%。就更大的范围而言，1950～1990年，医疗保险扩张可以解释此期间人均卫生开支增长的40%。
“医疗保险计划”之所以对医院部门有如此大的影响，原因在于其带来的是整个市场的变化，而不仅是对市场局部的影响，即它形成了聚合效应——该计划的引入增加了投保人的就诊密度、医院新技术和设施的采用、医院雇员和床位的增加、医院开支的增加，以及持续的新医院的进入等等。而“兰德经验”忽略了这其中的一些因素，只进行了局部均衡分析，因而低估了其影响力。并且她估计，一般均衡分析下的卫生保险支出是局部均衡分析下的卫生保险支出的6倍，卫生保险的全面扩张和鼓励其扩张的政策可以解释上半个世纪以来人均卫生支出增长的一半。
在《“医疗保险计划”在干什么（以及它值得吗）？》（Finkelstein & McKnight, 2005）一文中，芬克尔斯坦及其合作者研究了引入“医疗保险计划”产生的成本和收益，研究认为，“医疗保险计划”虽然没有改善老年人的死亡率，但是它降低了老年人较大医疗自付额时的风险，最高四分位人群的自付额下降了40%，从而大大增加了老年人的资金保障，即使不考虑任何健康上得到的好处，仅此项增加的福利足以覆盖“医疗保险计划”成本的二分之一至四分之三。我们认为，在研究公共卫生保险计划时，既要考虑其直接的保险方面的好处，还要考虑其对公共健康全面影响的各种间接好处。
4．随机分配卫生保险。由于收入、就业或者健康等方面的原因，一些人群可能不能被卫生医疗保险所覆盖，但政府又缺乏足够的资源使这部分人享受医疗保险。2008年，俄勒冈州对9万名签约的未参与卫生保险的低收入成人（19～64岁）用彩票的方式随机分配“医疗救助计划”，该创新举措得到芬克尔斯坦及其合作者的关注，在《俄勒冈州卫生保险经验：对第一年的实证研究》（Finkelstein, et al，2011）和《“医疗救助计划”承包范围的影响：俄勒冈州的经验分析》（Baicker & Finkelstein, 2011）等两篇论文中，他们对这一制度创新的影响进行了跟踪与研究。
他们选择两组人群作为研究对象，一组是通过彩票随机分配了卫生保险的人组成医疗组，一组是没有选上的人组成的控制组。研究发现，彩票随机分配卫生保险实施一年后，和控制组相比，医疗组显示有统计意义的更高的卫生医疗利用率，例如门诊提高了35%，处方药增加了15%，住院率提高了30%；更低的现金医疗支付和医疗债务，例如因为医疗开支账单借钱或欠账的现象减少了40%，发给追债机构的未支付医疗账单减少了25%；与此同时，报告称自己健康状态为好、很好及极好的个体增加了25%，掩盖自己消极情绪的个体减少了25%，报告自己很幸福（相对于不太幸福而言）的个体增加了30%；医疗组比控制组多25%的人可能选择参与保险，并且对私人医疗保险市场不存在挤出效应。由于只有一年时间，研究结果并无控制组健康改善的证据，但他们认为，后续研究可能会找出证据。此项研究说明，政府对医疗保险制度的创新可以改善社会的卫生福利。
但芬克尔斯坦的研究小组在总结俄勒冈州的经验时是谨慎的，他们认为俄勒冈州的样本太小，在9万名参保等候名单中，最终进入“医疗保险计划”的只有1万人，如果一次参保增加到百万人级别，则它对卫生保险系统的影响可能完全不同。而且，当前研究只是对俄勒冈州改革一年时间的总结，就长期而言，此项改革的成本和收益会有很大的不同，他们希望后续的数据收集能提供更多这方面的信息。
四、结语
信息不对称是一种市场失灵现象，它导致社会福利损失，使得以提高效率为目的的公共干预成为必要，这一传统理论逻辑贯穿于芬克尔斯坦的研究成果之中。芬克尔斯坦的卓越之处在于其专注于一个独特的市场——卫生保险市场，将该理论逻辑在这个市场进行全方位的检验，这一系统性工程的复杂程度是不可想象的，但芬克尔斯坦的创造性工作使其成为可能，这无疑激励了其他学者在该领域和其他领域取得新的突破。
经过对芬克尔斯坦学术思想的梳理，我们不难发现，信息不对称下的公共政策效果一直是芬克尔斯坦研究的重点。改革公共政策，促进社会福利的提高是她学术研究的最终目的。美国经济学联合会授予芬克尔斯坦克拉克奖，是对她为解释和解决现实公共政策困境而做出努力的极大肯定。芬克尔斯坦在2008年荣获伊莱恩·贝内特研究奖接受专访时说过，“就塑造下一代人的医疗环境而言，我确信研究可替代的卫生医疗政策真的十分重要。”她的使命感给其学术思想价值增添了更重的份量。
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高红贵，中南财经政法大学经济学院，邮政编码：430073；电子邮箱：gaohg1964@126.com；王文胜，武汉工业学院，邮政编码：430023；陈燕，广东商学院，邮政编码：510320。